Fuentes o métodos de reclutamiento

Se reclutará a las mujeres en clínicas prenatales. Se enfatizará que el reclutamiento para el estudio es voluntario, que las pacientes pueden retirarse del mismo o de determinadas etapas del mismo en cualquier momento, y que cualquier decisión que tomen al respecto no afectará negativamente la atención sanitaria que ellas y sus familias reciben habitualmente. Se les explicará verbalmente en qué consistirá el estudio, según la hoja de información y se registrará el consentimiento mediante una firma o una impresión digital.

El reclutamiento se realizará según el criterio del personal responsable de cada madre. Ninguna madre será privada de recibir cualquier tratamiento a causa de su participación en el estudio y aquéllas que presenten hipertensión o preeclampsia recibirán la terapia adecuada.

El consentimiento informado para el posible reclutamiento se obtendrá durante el período prenatal según las prácticas de rutina en los hospitales que participan y el personal del estudio clínico informará a las mujeres sobre el consentimiento que se requiere para participar. De acuerdo con las exigencias locales, el consentimiento verbal puede ser considerado adecuado para el reclutamiento de las mujeres. El consentimiento informado se ha traducido a distintos idiomas locales según fue necesario. No se nombrará a las participantes en ningún informe que surja del estudio clínico.

Antes del reclutamiento
1. Los estudios clínicos controlados y aleatorizados previos sobre este tema realizados por algunos centros seleccionados han sido de gran utilidad para optimizar los procedimientos del estudio.
2. La encuesta sobre la ingesta de calcio basal en las embarazadas que reciben atención en los centros participantes del estudio ayudará a calcular la ingesta basal de calcio de las participantes.
3. Todos los centros pusieron a prueba los procedimientos del estudio clínico, incluyendo el uso de los formularios de recolección de datos.
4. El protocolo y el informe del estudio incluirán los requisitos establecidos en la Declaración CONSORT (Normas Consolidadas para la Publicación de Estudios Clínicos [Consolidated Standards of Reporting Trials; CONSORT]).
5. Cada centro envió el reclutamiento esperado, basado en sus estadísticas obstétricas previas al estudio clínico, a la Unidad de Coordinación de Estudios Clínicos de HRP/RHR/WHO [Programa Especial para la Investigación, Desarrollo y Entrenamiento en la Investigación sobre Reproducción Humana (Development and Research Training in Human Reproduction, HRP)/Departamento de Salud Reproductiva e Investigación (Department of Reproductive Health and Research, RHR)/Organización Mundial de la Salud (World Health Organizaton, WHO)] en Ginebra.

Durante el reclutamiento
1. Los formularios de recolección de datos completados se enviarán a la OMS en Ginebra mensualmente mientras que la verificación y el ingreso de datos serán continuos. Todos los datos serán doble entrados y depurados, y las dudas (queries) se revisarán inmediatamente con los investigadores locales. La pronta devolución de los formularios de recolección de datos y las respuestas rápidas a las dudas facilitarán la verificación de los datos.
2. El doble ciego reducirá los sesgos en el monitoreo de las mujeres y la evaluación de los resultados.
3. La aleatorización se realizará una vez que se haya escrito el nombre de la mujer y el número del hospital en la próxima caja de tratamiento y en la lista que contiene el número de participantes. Si una caja no se usara por algún motivo, se devolverá a la OMS sin abrir y sólo incluirá el número del estudio en la parte superior. Las cajas y los frascos utilizados se conservarán en los centros hasta que las verifique la persona de la OMS que sea responsable de la visita a los centros.
4. Se respetarán los criterios establecidos en los procedimientos para la Buena Práctica Clínica.
5. Se enviará una muestra aleatoria de cajas para que se evalúe su contenido y se determine si éste concuerda con el código. Del mismo modo, se analizará una muestra aleatoria de comprimidos para verificar el contenido de calcio y de placebo. El fabricante realizará la prueba sin la participación de la unidad del estudio clínico que se encuentra en Ginebra.
6. El monitoreo de las condiciones de almacenamiento estará a cargo de las personas responsables del ingreso de datos que registran la temperatura y la humedad, garantizando así, que los medicamentos que se usan en el estudio clínico se mantengan en óptimo estado.
7. Se adoptarán los siguientes procedimientos para estandarizar la evaluación del resultado:
a) Las sesiones de entrenamiento se realizarán según métodos específicos y material audiovisual desarrollado por expertos en la medición de la presión arterial (Shared Care Inc., California) para asegurar la estandarización de la medición de la presión arterial en todos los centros. Antes del comienzo del estudio clínico, entrenadores especializados de Shared Care estandarizarán y habilitarán en la medición de la presión arterial a todos los investigadores principales y coordinadores de campo de cada uno de los centros en una sesión de entrenamiento que tendrá lugar en las oficinas centrales de la OMS en Ginebra.
b) Durante el estudio clínico se usará un estetoscopio doble para la evaluación mensual de los errores intra e inter-observadores según una metodología estándar desarrollada por Shared Care Inc.
c) Cada tres meses, el personal recibirá sesiones periódicas de entrenamiento de refuerzo para la medición de la presión. En estas sesiones se usará el material audiovisual de entrenamiento desarrollado por Shared Care Inc.

(Estudio clínico aleatorizado multicéntrico de la OMS sobre suplementación con calcio para la prevención de la preeclampsia.  [WHO Multicentre Randomized Trial of Calcium Supplementation for the Prevention of Pre-eclampsia] - ver el protocolo)

El equipo de coordinación del CLAP será responsable de la selección de los hospitales. El cumplimiento de los criterios de selección de los hospitales se obtendrá a través de una encuesta a los Jefes de los Departamentos de Obstetricia.

Además de los criterios de selección, la unidad coordinadora invitará a los hospitales a participar según:

• su participación en estudios clínicos previos coordinados por el CLAP;

• su participación en otros estudios clínicos o en actividades de investigación; y

• su ubicación.

Los hospitales preseleccionados realizarán la recolección de datos basales. Según los resultados del análisis de la recolección de datos basales, los hospitales serán excluidos del estudio si la tasa de episiotomía en primíparas es inferior al 70% o si la tasa de manejo activo es superior al 15% (ver sección 3.2.). Los hospitales que cumplan con los criterios de inclusión serán aleatorizados al grupo intervención o al grupo control.

Este estudio tiene un máximo de sólo 24 hospitales que asignará al grupo control o al grupo intervención y la asignación aleatoria quizás no ofrezca un equilibrio adecuado en los grupos (Treasure y MacRae, 1998). Además, es probable que la asignación estratificada no sea factible debido a que hay muy pocos números para estratificar todas las variables importantes (Treasure y MacRae, 1999). (Estudio clínico del CLAP - ver el protocolo)

El reclutamiento dependerá del buen trabajo en equipo, el conocimiento y la confianza entre todo el personal médico, particularmente las enfermeras especializadas y los médicos, para que los padres reciban la información apropiada sobre el estudio antes del ingreso y durante la permanencia del bebé en el hospital. El estudio ORACLE reclutó más de 11.000 recién nacidos en 161 centros. La experiencia que surge de este estudio clínico sugiere que es muy útil que las enfermeras y los médicos comprendan los antecedentes del estudio, consideren a la investigación clínica como una parte integral de la atención neonatal que contribuirá a la futura calidad de atención y que se nombre y entrene como coordinadora local del estudio clínico a una enfermera referente. Si quienes son responsables de la atención del bebé están bien informados sobre el estudio, pueden discutirlo sin transmitir ansiedad. Por cierto, los padres se sentirán menos ansiosos si tienen la oportunidad de discutir las opciones terapéuticas de sus hijos dentro del contexto del estudio con personal informado.

Por lo tanto, la enfermera y el representante médico nombrado en cada unidad tendrán la oportunidad de recibir capacitación, información periódica y apoyo, lo que les permitirá orientar al personal médico y de enfermería estable y recién contratado, además de actualizar sus conocimientos. El protocolo, los materiales impresos y la nueva investigación relevante estarán ampliamente disponibles y se mantendrá informado al personal por medio de boletines informativos, visitas personales e Internet (como en el estudio sobre el personal dedicado a la atención neonatal del Reino Unido [UK Neonatal Staffing Study]).

Más del 50% de los recién nacidos reciben antibióticos para la sepsis durante su estadía en una unidad neonatal. La sepsis neonatal puede presentarse con cambios sutiles y los médicos normalmente tienen un umbral muy bajo para el tratamiento con antibióticos, el que debe comenzar rápidamente ya que el estado de los recién nacidos infectados se agrava rápidamente. El umbral para la terapia con inmunoglobulina IV en este estudio será más amplio que para los antibióticos y para ser elegibles para este tratamiento los recién nacidos deberán tener un riesgo incrementado de mortalidad. Como existe evidencia de que el personal de enfermería puede estimar el riesgo de mortalidad con igual o mayor precisión que el personal médico, resultaría valioso consultarlo. Una vez que se determina que el recién nacido está en una condición que es lo suficientemente grave como para ser elegible, es importante que el reclutamiento se lleve a cabo tan rápidamente como sea posible.

El personal de enfermería debe entregar periódicamente a todos los padres un folleto informativo acerca del Estudio Internacional sobre Inmunoterapia Neonatal (Internacional Neonatal Immunotherapy Study, INIS) cuando sus hijos son internados en la unidad neonatal. El folleto incluye datos específicos del médico y del personal de enfermería a quienes deberán recurrir para discutir el estudio. Si su hijo resulta elegible, el miembro más idóneo del personal disponible les pedirá, en persona o por teléfono, el consentimiento para la participación en el estudio y el seguimiento posterior. Si otorgan el consentimiento personalmente, el padre, la madre o ambos recibirán una copia del formulario de consentimiento firmado. Si el médico a cargo del reclutamiento considera que es necesario y adecuado realizar el reclutamiento por teléfono, entonces se completará un formulario de "consentimiento telefónico". El padre, la madre o ambos deberán leer y firmar este formulario en su próxima visita al hospital. Una vez que lo hayan hecho, el padre, la madre o ambos recibirán una copia del consentimiento.

Asignación al tratamiento

Los arreglos prácticos para la asignación aleatoria a los grupos del estudio serán tan simples como resulte posible y se basarán en los criterios empleados en el estudio ORACLE financiado por el Consejo de Investigaciones Médicas del Reino Unido (Medical Research Council, MRC). El personal abrirá el próximo paquete del estudio numerado secuencialmente y almacenado en la unidad neonatal. Este paquete contiene todos los materiales necesarios para la administración de un ciclo del fármaco del estudio. (Estudio clínico INIS - ver el protocolo (Inglés))