Se aleatorizará a las mujeres para recibir suplementación con calcio o placebo desde el momento del reclutamiento hasta el parto o el inicio del tratamiento con sulfato de magnesio, o ante la sospecha de litiasis urinaria. Serán aleatorizadas en la primera consulta aquéllas mujeres que comienzan el control prenatal antes de las veinte semanas de gestación. Por lo tanto, la mayoría de las mujeres recibirá suplementación durante aproximadamente cinco a seis meses. El diagnóstico de preeclampsia o de hipertensión no justifica la interrupción del tratamiento.

Deberán tomar tres comprimidos masticables de 500 mg de calcio elemental por día. Se indicará a las mujeres ingerirlos durante las comidas y con al menos un intervalo de tres horas antes o después de recibir la suplementación con hierro. El grupo control recibirá diariamente tres comprimidos de características, color y sabor idénticos a los usados en el grupo intervención, preparados y envasados por el mismo fabricante farmacéutico. Se aconsejará a las mujeres no tomar suplementos de calcio adicionales. A aquéllas que necesiten analgésicos se les recetará acetaminofeno y a las que necesiten antiácidos se les recomendará un antiácido sin calcio. (Estudio clínico aleatorizado multicéntrico de la OMS sobre suplementación con calcio para la prevención de la preeclampsia [WHO Multicentre Randomized Trial of Calcium Supplementation for the Prevention of Pre-eclampsia] - ver el protocolo)

Apenas se asigna un paquete de tratamiento a una mujer, se lo abre y se administra el tratamiento del estudio clínico según las instrucciones. Cada paquete de tratamiento contiene 9 frascos de 10 ml ya sea de 50% de sulfato de magnesio (5 g por frasco; 1 g/2 ml) o de placebo, un frasco de 1 g de gluconato de calcio (10 ml), en caso de toxicidad, y un paquete de rescate para eclampsia. Los hospitales participantes deciden si utilizarán la vía intravenosa o la intramuscular para la terapia de mantenimiento. Todos los otros aspectos relativos al cuidado de la paciente quedan a criterio del médico a cargo.

El uso seguro del sulfato de magnesio se basa en el monitoreo cuidadoso de los reflejos tendinosos, la frecuencia respiratoria y la diuresis. Antes de comenzar el tratamiento del estudio clínico, el médico clínico verifica:

• La presencia del reflejo rotuliano o de otros tendones.

• Si la frecuencia respiratoria es normal (> 16 respiraciones/minuto).

• Si la diuresis fue > 100 ml en las últimas 4 horas o > 25 ml/hora.

Si los reflejos de los tendones son lentos, la frecuencia respiratoria es reducida pero la mujer está bien oxigenada, o si la diuresis es < 25 ml/hora, se puede iniciar el tratamiento pero con la mitad del volumen establecido en el tratamiento del estudio clínico para cada dosis.

Si se usa la vía INTRAVENOSA para la terapia de mantenimiento:

• Para administrar la dosis de inicio extraiga 8 ml del frasco 1, diluya con solución fisiológica normal como lo hace habitualmente y administre por vía intravenosa durante 10 a 15 minutos.

• Para administrar la terapia de mantenimiento extraiga 10 ml del frasco 2, diluya con solución fisiológica normal como lo hace habitualmente y administre una infusión intravenosa equivalente a 2 ml del tratamiento del estudio clínico/hora. Continúe durante 24 horas y use los frascos 3 al 6. Los frascos 7, 8 y 9 son adicionales, utilícelos de ser necesario.

Si se usa la vía INTRAMUSCULAR para la terapia de mantenimiento:

• Para administrar la dosis de inicio extraiga 8 ml del frasco 1, diluya con solución fisiológica normal como lo hace habitualmente y administre por vía intravenosa durante 10 a 15 minutos. Extraiga 10 ml del frasco 2 e inyecte en una nalga por vía intramuscular, luego extraiga 10 ml del frasco 3 e inyecte en la otra nalga.

• Para administrar la terapia de mantenimiento, use los frascos 4 al 8 e inyecte 10 ml por vía intramuscular en las nalgas de forma alternada cada 4 horas. Es un tratamiento de 24 horas y significa que la última dosis se administra 20 horas después que la dosis de inicio. El frasco 9 es adicional, utilícelo de ser necesario.

La atención subsiguiente de todas las mujeres incluidas en el estudio clínico debe basarse en el supuesto que recibieron sulfato de magnesio. (Estudio clínico MAGPIE - ver el protocolo)

La computadora del estudio posteriormente asignará de manera aleatoria un número de paquete de tratamiento que identificará uno de los paquetes de tratamiento CRASH almacenados en el departamento de emergencia.

El paquete de tratamiento CRASH contiene lo siguiente:

• Once frascos de 2 g de metilprednisolona o de placebo.

• Un frasco de 20 ml de agua esterilizada para la inyección (debe usarse con la dosis de inicio).

• Una bolsa de 100 mL de cloruro de sodio al 0,9% (debe usarse con la dosis de inicio).

• Etiquetas adhesivas del proyecto CRASH (para adherir a las bolsas de infusión y a las historias clínicas).

• Folleto con información para los pacientes y formularios sobre el resultado temprano.

Dosis de inicio
Administración de 2 g de metilprednisolona (o placebo de aspecto similar) durante 1 hora en infusión de 100 mL:

1. Agregar 20 mL de agua para la inyección a un frasco de 2 g y mezclar bien.

2. Agregar el contenido del frasco a la bolsa de 100 mL de cloruro de sodio al 0,9%.

3. Infundir durante una hora.

Mantenimiento diario
Administración de 0,4 g/hora durante alrededor de 24 horas en una infusión de 20 mL/hora (metilprednisolona o placebo de aspecto similar):

1. Retirar 100 mL de una bolsa de 500 mL de cloruro de sodio al 0,9% (para dar lugar en la bolsa a los corticosteroides).

2. Agregar 20 mL de agua para la inyección a cada uno de los cinco frascos de 2 g y mezclar bien.

3. Agregar el contenido de los cinco frascos (total 100 mL) a la bolsa de 500 mL de cloruro de sodio al 0,9%.

4. Infundir a 20 mL/hora durante alrededor de 24 horas.

5. Repetir para el día 2 de mantenimiento.

Nota: teniendo en cuenta que se excluyen los niños menores de 16 años, puede usarse un tratamiento con una dosis fija simple. El régimen posológico de metilprednisolona es el que se usa en los estudios clínicos NASCIS-2 y NASCIS-3 en pacientes con lesión aguda de médula espinal. (Estudio clínico CRASH - ver el protocolo (Inglés))

La puesta en práctica de la intervención se iniciará a través de una visita educativa de difusión, por parte del farmacéutico reclutado específicamente para tal fin. Se presentarán los elementos principales de la guía, con especial énfasis en el cálculo de riesgo, la elección de los fármacos de primera línea y los objetivos de tratamiento. Los médicos recibirán una copia impresa de la guía y la versión resumida en una página, así como un gráfico para calcular el riesgo cardiovascular.

Se instalará un paquete de software durante la visita. Éste permite extraer datos e inmediatamente, durante la consulta, ofrecer a los médicos información sobre su desempeño en cuanto al cálculo de riesgo, la elección de los fármacos antihipertensivos y el logro de los objetivos de tratamiento (“auditoría e intercambio de opiniones”). El paquete de software también incluye “ventanas emergentes”, que son recordatorios que aparecen en la pantalla de la computadora. Tales ventanas emergentes son activadas en la primera visita del paciente luego del registro de la presión arterial elevada o de la hipercolesterolemia (presión arterial > 140/90 mm Hg o colesterol total > 5 mmol/L o colesterol LDL > 3 mmol/L).

Si el paciente no hubiese recibido antihipertensivos o hipolipemiantes, se recuerda al médico la recomendación de realizar una evaluación de riesgo cardiovascular y se le ofrece activar una herramienta computarizada para tal fin (SmartHeart). También se realizan recomendaciones sobre la elección de los fármacos y se ofrece al médico la opción de imprimir material de información para los pacientes.

Si al paciente se le recetan antihipertensivos o hipolipemiantes, la “ventana emergente” le recordará al médico los objetivos de tratamiento recomendados y le preguntará si desea imprimir el material de información para los pacientes. (Estudio clínico RaPP - ver el protocolo (Inglés))